Diabetes Mellitus dalam Kehamilan

Diabetes Mellitus dalam Kehamilan
Eddy Suparman
Bagian SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi/
Rumah Sakit Umum Pusat Manado

PENDAHULUAN
Diabetes Mellitus Gestasional (DMG) didefinisikan sebagai
gangguan toleransi glukosa berbagai tingkat yang
diketahui pertama kali saat hamil tanpa membedakan apakah
penderita perlu mendapat insulin atau tidak. Pada kehamilan
trimester pertama kadar glukosa akan turun antara 55-65% dan
hal ini merupakan respon terhadap transportasi glukosa dari
ibu ke janin. Sebagian besar DMG asimtomatis sehingga
diagnosis ditentukan secara kebetulan pada saat pemeriksaan
rutin(1,2).

Di Indonesia insiden DMG sekitar 1,9-3,6% dan sekitar
40-60% wanita yang pernah mengalami DMG pada pengamatan
lanjut pasca persalinan akan mengidap diabetes
mellitus atau gangguan toleransi glukosa. Pemeriksaan penyaring
dapat dilakukan dengan pemeriksaan glukosa darah
sewaktu dan 2 jam post prandial (pp). Bila hasilnya belum
dapat memastikan diagnosis DM, dapat diikuti dengan test
toleransi glukosa oral. DM ditegakkan apabila kadar glukosa
darah sewaktu melebihi 200 mg%. Jika didapatkan nilai di
bawah 100 mg% berarti bukan DM dan bila nilainya diantara
100-200 mg% belum pasti DM(1,3).
Pada wanita hamil, sampai saat ini pemeriksaan yang
terbaik adalah dengan test tantangan glukosa yaitu dengan
pembebanan 50 gram glukosa dan kadar glikosa darah diukur
1 jam kemudian. Jika kadar glukosa darah setelah 1 jam
pembebanan melebihi 140 mg% maka dilanjutkan dengan
pemeriksaan test tolesansi glukosa oral(2).
Faktor risiko tinggi yang membutuhkan pemeriksaan
penyaring antara lain :
A. Riwayat kebidanan :
1) Riwayat lahir mati
2) Riwayat melahirkan bayi dengan berat > 4000 gr
3) Adanya riwayat melahirkan prematur
4) Adanya riwayat preeklamsia pada multipara
5) Polihidramnion
6) Riwayat >3 kali abortus spontan
7) Hipertensi kronik
8) Monilisasi berat yang berulang
9) Infeksi saluran kemih yang berulang selama hamil
B. Riwayat Ibu :
1) Adanya riwayat DM pada keluarga
2) Umur > 30 tahun
3) Pernah menderita DMG pada kehamilan sebelumnya
Pada penderita dengan faktor risiko tinggi seperti di atas,
pemeriksaan penyaring dapat dilakukan lebih awal dilakukan
dimulai pada usia kehamilan 18-22 minggu. Jika hasilnya
negatif maka pemeriksaan dapat diulang kembali pada kehamilan
26-30 minggu(1,2,5,6,7,9).
Klasifikasi diagnosis DM yang dianjurkan adalah klasifikasi
menurut WHO tahun 1985, yaitu:
• Diabetes Mellitus
1) DM tergantung insulin (DM TI)
2) DM tidak tergantung insulin (DM TTI)
− Tidak gemuk
− Gemuk
3) DM terkait Malnutrisi (DMTM)
4) DM tipe lain yang berhubungan dengan keadaan sindroma
tertentu, seperti:
− Penyakit pankreas
− Penyakit hormonal
− Karena obat/ bahan kimia lain
− Kelainan receptor insulin
− Sindroma genetik tertentu
− Sirosis hepatis
• Toleransi Glukosa Terganggu
− Tidak gemuk
− Gemuk
− Yang berhubungan dengan keadaan atau sindroma tertentu.
• Diabetes Mellitus Gestasional (DMG)
• Kelas risiko statistik
(pasien dengan toleransi glukosa yang normal, tetapi jelas
mempunyai risiko yang lebih besar untuk timbulnya DM)
− Toleransi glukosa pernah abnormal
− Toleransi glukosa potensial abnormal.
Pembagian diabetes mellitus pada kehamilan
1) DM yang memamg sudah diketahui sebelumnya dan
22 Cermin Dunia Kedokteran No. 139, 2003
kemudian menjadi hamil (DM hamil = DM progestasional).
Sebagian besar termasuk golongan IDDM (Insulin Dependent
DM)
2) DM yang baru saja ditemukan pada saat kehamilan (DM
Gestasional = DMG). Umumnya termasuk golongan IIDDM
(Non Insulin Dependent DM)(2,5,6)
DMG sendiri dibagi dua sub kelompok.
1) Sebenarnya sudah mengidap DM sebelumnya, tetapi baru
diketahui pada saat hamil (sama dengan DMH)
2) Sebelumnya belum mengidap DM dan baru mengidap DM
pada masa kehamilan (Pregnancy-Induced Diabetes Mellitus).
Merupakan DMG sesungguhnya, sesuai dengan definisi lama
WHO 1980(1,5,6,7).

Ke dua sub kelompok ini baru dapat dibedakan setelah
dilakukan tes toleransi glukosa oral (TTGO) ulangan pasca
persalinan. Untuk sub kelompok DMH, hasil TTGO pasca
persalinan masih tetap abnormal, sedangkan untuk DMG hasil
akan kembali normal. Menurut O'Sullivan dan Mahan, diagnosis
DMG dibagi dalam dua tahap, yaitu : Test Tantangan
Glukosa (Glukosa Challenge Test) dan Test Toleransi Glukosa
Oral. Test tantangan glukosa dilakukan tanpa harus berpuasa
yaitu pada saat ibu hamil berkunjung ke poliklinik diberikan
50 gr glukosa yang dilarutkan dalam air 1 gelas. Contoh darah
vena diambil setelah 1 jam pembebanan. Test ini disebut
positif bila kadar glukosa plasma sama dengan atau lebih dari
140 mg%. Test toleransi glukosa oral dilakukan dengan cara
penderita makan cukup kalori minimal 3 hari sebelum
pemeriksaan, kemudian semalam sebelum hari pemeriksaan
harus berpuasa selama 8-12 jam. Setelah persiapan dalam
keadaan berpuasa, contoh darah diambil pada pagi hari dan
penderita diberi beban glukosa 75 gram dalam 200 ml air.
Contoh darah berikutnya diperiksa dua jam setelah beban
glukosa. Contoh darah yang diperiksa adalah plasma
vena(1,2,3,4,6,8,10,11)
Kriteria diagnosis WHO (1980 dan 1985) sama dengan
kriteria diagnosis DM pada keadaan tidak hamil.
Kriteria diagnosis modifikasi WHO-PERKENI (1997)
adalah sebagai berikut:
− Diperiksa hanya kadar glukosa plasma 2 jam pp.
− Nilai >200 mg/dl : diabetes mellitus (jika baru diketahui
saat hamil, DMG).
− Nilai 140-200 mg/dl : toleransi glukosa terganggu (TGT)
− Nilai <140 mg/dl : normal
Sesuai anjuran WHO, pada temuan TGT (gala darah 2 jam pp
140-200 mg/dl) ditangani juga sebagai kasus DMG, sehingga
penderita dengan kadar gula yang lebih rendah (dalam kriteria
O’Sullivan) juga termasuk dalam yang ditangani(1,3,4,6,11,12).
METABOLISME KARBOHIDRAT PADA KEHAMILAN
NORMAL
Pada wanita hamil normal terjadi banyak sekali perubahan
hormonal dan metabolik untuk pertumbuhan dan perkembangan
fetus yang optimal. Pada kehamilan normal, kadar glukosa
plasma ibu menjadi lebih rendah secara bermakna, karena:
1) Ambilan glukosa sirkulasi plasenta meningkat
2) Produksi glukosa dari hati menurun
3) Produksi alanin (salah satu prekursor glukoneogenesis
menurun)
4) Efektifitas ekskresi ginjal meningkat
5) Efek hormon-hormon gestasional (human plasental
lactogen, hormon-hormon plasenta lainnya, hormon-hormon
ovarium, hormon pankreas dan adrenal, growth factor, dan
sebabagainya) (2,5,8).
Selain itu terjadi juga perubahan metabolisme lemak dan asam
amino.
PATOFIOLOGI DIABETES MELLITUS PADA KEHAMILAN
Pada DMG, selain perubahan-perubahan fisiologi tersebut,
akan terjadi suatu keadaan di mana jumlah/fungsi insulin
menjadi tidak optimal. Terjadi perubahan kinetika insulin dan
resistensi terhadap efek insulin. Akibatnya, komposisi sumber
energi dalam plasma ibu bertambah (kadar gula darah tinggi,
kadar insulin tetap tinggi).
Melalui difusi terfasilitasi dalam membran plasenta, di
mana sirkulasi janin juga ikut terjadi komposisi sumber energi
abnormal. (menyebabkan kemungkinan terjadi berbagai komplikasi).
Selain itu terjadi juga hiperinsulinemia sehingga janin
juga mengalami gangguan metabolik (hipoglikemia, hipomagnesemia,
hipokalsemia, hiperbilirubinemia, dan sebagainya(
3,5,8).

MORBIDITAS DAN MORTALITAS IBU DAN JANIN
PADA DMG
Komplikasi maternal meliputi infeksi saluran kemih,
hidramnion dan hipertensi (kronik/preeklampsia/eklampsia),
sedangkan komplikasi fetal intrauterin adalah risiko abortus
spontan, kelainan kongenital (terutama pertumbuhan sistim
syaraf pusat), insufisiensi plasenta (mengakibatkan hipoksemia
kronik), kematian intra uterin, makrosomia dan organomegali(
11,12,13).
Komplikasi neonatus pasca persalinan meliputi prematuritas,
kematian perinatall neonatal, trauma lahir, gangguan
metabolik (hipoglikemia, hipomagnesemia, hipokalsemia dan
hiperbilirubinemia), sindrom gawat napas neonatus, polisitemia,
trombosis vena renalis. Komplikasi pada usia anak atau
dewasa adalah gangguan tumbuh kembang intelektual,
obesitas sampai diabetes mellitus itu sendiri(1,3,7,9,14).

PENGELOLAAN DIABETES MELLITUS PADA KEHAMILAN
1. PENGELOLAAN MEDIS
Sesuai dengan pengelolaan medis DM pada umumnya,
pengelolaan DMG juga terutama didasari atas pengelolaan
gizi/diet dan pengendalian berat badan ibu.
A. Prinsip penanganan
• Kontrol secara ketat gula darah, sebab bila kontrol kurang
baik upayakan lahir lebih dini, pertimbangkan kematangan
paru janin. Dapat terjadi kematian janin memdadak. Berikan
insulin yang bekerja cepat, bila mungkin diberikan melalui
drips.
• Hindari adanya infeksi saluran kemih atau infeksi lainnya.
Lakukan upaya pencegahan infeksi dengan baik.
Cermin Dunia Kedokteran No. 139, 2003 23
• Pada bayi baru lahir dapat cepat terjadi hipoglikemia
sehingga perlu diberikan infus glukosa(4,6,9).
B. Diet
• Penanganan DMG yang terutama adalah diet, dianjurkan
diberikan 25 kalori/kgBB ideal, kecuali pada penderita yang
gemuk dipertimbangkan kalori yang lebih mudah.
• Cara yang dianjurkan adalah cara Broca yaitu BB ideal =
(TB-100)-10% BB.
• Kebutuhan kalori adalah jumlah keseluruhan kalori yang
diperhitungkan dari:
− Kalori basal 25 kal/kgBB ideal
− Kalori kegiatan jasmani 10-30%
− Kalori untuk kehamilan 300 kalor
− Perlu diingat kebutuhan protein ibu hamil 1-1.5 gr/kgBB.
Jika dengan terapi diet selama 2 minggu kadar glukosa
darah belum mencapai normal atau normoglikemia, yaitu
kadar glukosa darah puasa di bawah 105 mg/dl dan 2 jam pp di
bawah 120 mg/dl, maka terapi insulin harus segera dimulai.
Pemantauan dapat dikerjakan dengan menggunakan alat
pengukur glukosa darah kapiler. Perhitungan menu seimbang
sama dengan perhitungan pada kasus DM umumnya, dengan
ditambahkan sejumlah 300-500 kalori per hari untuk tumbuh
kembang janin selama masa kehamilan sampai dengan masa
menyusui selesai(10,13).
selesai
Pengelolaan DM dalam kehamilan bertujuan untuk :
− Mempertahankan kadar glukosa darah puasa < 105 mg/dl
− Mempertahankan kadar glukosa darah 2 jam pp < 120
mg/dl
− Mempertahankan kadar Hb glikosilat (Hb Alc) < 6%
− Mencegah episode hipoglikemia
− Mencegah ketonuria/ketoasidosis deiabetik
− Mengusahakan tumbuh kembang janin yang optimal dan
normal.
Dianjurkan pemantauan gula darah teratur minimal 2 kali
seminggu (ideal setiap hari, jika mungkin dengan alat pemeriksaan
sendiri di rumah).
Dianjurkan kontrol sesuai jadwal pemeriksaan antenatal,
semakin dekat dengan perkiraan persalinan maka kontrol
semakin sering. Hb glikosilat diperiksa secara ideal setiap 6-8
minggu sekali(4,5,7,9).
sekali
Tabel 1. Kisaran kenaikan berat badan selama kehamilan normal (g).

Kenaikan berat badan ibu dianjurkan sekitar 1-2.5 kg pada
trimester pertama dan selanjutnya rata-rata 0.5 kg setiap
minggu. Sampai akhir kehamilan, kenaikan berat badan yang
dianjurkan tergantung status gizi awal ibu (ibu BB kurang
14-20 kg, ibu BB normal 12.5-17.5 kg dan ibu BB
lebih/obesitas 7.5-12.5 kg).
GDP =
gula darah puasa GDP < 130 mg/dl GDP > 130 mg/dl
GD 2jpp =
gula darah 2 jam postprandial
Perencanaan makan (diet)
1-2 minggu
GDP > 105 mg/dl atau
GD 2jpp > 120 mg/dl
GDP < 105 mg/dl atau
GD 2jpp < 120 mg/dl
Teruskan diet Teruskan diet
+ INSULIN
Algoritma Penatalaksanaan Medik Kehamilan dengan DM
Gambar 1. Penatalaksanaan Medik Kehamilan Dengan DM.
Jika pengelolaan diet saja tidak berhasil, maka insulin
langsung digunakan. Insulin yang digunakan harus preparat
insulin manusia (human insulin), karena insulin yang bukan
berasal dari manusia (non-human insulin) dapat menyebabkan
terbentuknya antibodi terhadap insulin endogen dan antibodi
ini dapat menembus sawar darah plasenta (placental blood
barrier) sehingga dapat mempengaruhi janin(4,6,8).
Pada DMG, insulin yang digunakan adalah insulin dosis
rendah dengan lama kerja intermediate dan diberikan 1-2 kali
sehari. Pada DMH, pemberian insulin mungkin harus lebih
sering, dapat dikombinasikan antara insulin kerja pendek dan
intermediate, untuk mencapai kadar glukosa yang diharapkan(
4,6,9).
Obat hipoglikemik oral tidak digunakan dalam DMG
karena efek teratogenitasnya yang tinggi dan dapat diekskresikan
dalam jumlah besar melalui ASI(3,4,9,10).
C. Insulin
− Pada umumnya pemberian insulin dimulai dari dosis kecil
dan bertambah secara bertahap sesuai dengan usia kehamilan
yang semakin meningkat.
− Insulin yang dipakai sebaiknya human insulin dengan
dosis 0.5-1.5 U/kgBB.
− Selain itu, pemantauan glukosa darah juga dapat melalui
pemeriksaan HBA1C berkala tiap 6-8 minggu dengan kadar
HBA1C yang diharapkan sebesar 6%. Obat anti diabetik oral
tidak dapat digunakan karena dapat melewati sawar plasenta,
disamping bersifat teratogenik. Beberapa preparat insulin yang
bekerja cepat adalah Humulin R (40 IU, 100 IU) dan Actrapid
Human 40, 100(2,6,9).

2. PENGELOLAAN OBSTETRIK
− Pada pemeriksaan antenatal dilakukan pemantauan keadaan
klinis ibu dan janin, terutama tekanan darah, pembesaran/
24 Cermin Dunia Kedokteran No. 139, 2003
tinggi fundus uteri, denyut jantung janin, kadar gula darah ibu,
pemeriksaan USG dan kardiotokografi (jika memungkinkan).
− Pada tingkat Polindes dilakukan pemantauan ibu dan janin
dengan pengukuran tinggi fundus uteri dan mendengarkan
denyut jantung janin.
− Pada tingkat Puskesmas dilakukan pemantauan ibu dan
janin dengan pengukuran tinggi fundus uteri dan mendengarkan
denyut jantung janin.
− Pada tingkat rumah sakit, pemantauan ibu dan janin
dilakukan dengan cara :
• Pengukuran tinggi fundus uteri
• NST - USG serial
• Penilaian menyeluruh janin dengan skor dinamik janin
plasenta (FDJP), nilai FDJP < 5 merupakan tanda gawat janin.
Penilaian ini dilakukan setiap minggu sejak usia kehamilan 36
minggu. Adanya makrosomia, pertumbuhan janin terhambat
(PJT) dan gawat janin merupakan indikasi untuk melakukan
persalinan secara seksio sesarea.
• Pada janin yang sehat, dengan nilai FDJP > 6, dapat
dilahirkan pada usia kehamilan cukup waktu (40-42 mg)
dengan persalinan biasa. Pemantauan pergerakan janin (normal
>l0x/12 jam).
• Bayi yang dilahirkan dari ibu DMG memerlukan perawatan
khusus.
• Bila akan melakukan terminasi kehamilan harus dilakukan
amniosentesis terlebih dahulu untuk memastikan kematangan
janin (bila usia kehamilan < 38 mg).
• Kehamilan DMG dengan komplikasi (hipertensi, preeklamsia,
kelainan vaskuler dan infeksi seperti glomerulonefritis,
sistitis dan monilisasis) harus dirawat sejak usia
kehamilan 34 minggu. Penderita DMG dengan komplikasi
biasanya memerlukan insulin(3,4,5,7).
• Penilaian paling ideal adalah penilaian janin dengan skor
fungsi dinamik janin-plasenta (FDJP).



Gambar 2. Penatalaksanaan Obstetrik Kehamilan Dengan DM.

• Seksio sesarea dipertimbangkan bila terdapat makrosomia,
pertumbuhan janin terhambat dan gawat janin. Bila keadaan
ibu dan janin baik dan tidak ada masalah dari aspek DM
maupun aspek obstetri lainnya, maka dapat diharapkan penderita
melahirkan melalui persalinan spontan pervaginam
biasa(1,3,4,6,8,10,12,14).

3. PENGELOLAAN BAYI
Pada bayi yang dilahirkan dari ibu yang menderita DM,
dilakukan pemeriksaan darah tali pusat untuk mengukur kadar
glukosa darah dan hematokrit bayi. Selain itu, persiapan
resusitasi neonatus harus dilakukan dengan baik.
Masalah yang mungkin timbul pada bayi adalah :
− Perubahan morfologi/fisiologi akibat gangguan pertumbuhan
intrauterin, makrosomia, cacat bawaan
− Gangguan metabolik seperti hipoglikemia, hipokalsemia,
hipomagnesemia, hiperbilirubinemia
− Gangguan hematologik seperti polisitemia atau hiperviskositas
darah
− Gangguan pernafasan dan kelainan jantung bawaan
Penanganan bayi dari ibu DMG harus dilakukan dengan
seoptimal mungkin, yaitu dengan langkah-langkah sebagai
berikut :
• Pada tingkat Polindes, BIDMG harus dikelola sejak
dilahirkan. Evaluasi dilakukan segera setelah lahir, meliputi :
Penghitungan nilai APGAR
− Pemeriksaan keadaan umum bayi
− Pemeriksaan fisik untuk melihat adanya cacat bawaan
− Pemeriksaan plasenta
− Pemeriksaan kadar glukosa
− Pemeriksaan hematokrit tali pusat
− Pengawasan lanjut
Pemeriksaan fisik diulang untuk melihat perubahan yang
terjadi pada janin seperti gemeteran, apnea, kejang, tangis
lemah, malas minum dan adanya tanda sindroma gawat nafas,
kelainan jantung, kelainan ginjal, trauma lahir pada extremitas,
kelainan metabolik dan kelainan saluran cerna. Untuk mencegah
hipoglikemia bayi diberi minum (dosis 60-90 ml/kg BB
hari), dibagi dalam beberapa dosis, dimulai sejak jam pertama
selanjutnaya tiap 12 jam.(3,4,6,10,15,16,18)
• Pada tingkat Puskesmas, BIDMG harus dikelola sejak
lahir dan dicegah terjadinya hipoglikemia sesuai penanganan
diatas.
• Pada tingkat Rumah Sakit, BIDMG harus dikelola sejak
lahir dan dicegah terjadinya hipoglikemia sesuai penanganan
diatas ditambah dengan pemeriksaan laboratorium untuk menegakkan
dan memantau adanya kelainan BIDMG.(4,6,8,10,15,18)
− Kadar glukosa serum tali pusat diperiksa pada 1, 2, 4, 8,
12, 24, 36 dan 48 jam setelah kelahiran. Apabila kadar reflectancemeter
< 45 mg/dl, harus diperiksa kadar glukosa serum.
− Kadar kalsium dan magnesium harus diperiksa pada umur
6, 12, 24 dan 48 jam.
− Hematokrit harus diperiksa dari tali pusat dan pemeriksaan
selanjutnya pada umur 4 dan 24 jam.
− Kadar serum bilirubin harus diperiksa bila bayi tampak
kuning.
DM Terkendali DM tidak Terkendali
Sejak Kehamilan 34-36 minggu
RAWAT
Monitor setiap minggu
GD, USG, CTG
Monitor setiap minggu
GD, USG, CTG
Gawat janin
Makrosomia
IUGR
anin sehat Amniosentesis
Paru matang 40 minggu Paru belum matang
Steroid
Partus biasa
Terminasi
Algoritma Penatalaksanaan
Cermin Dunia Kedokteran No. 139, 2003 25
− Pemeriksaan lain dilakukan atas indikasi.
− Mengatasi kelainan metabolik.
1) Hipoglikemia
− Jika kadar glukosa yang diperiksa dengan reflektometer
meter < 25 mg/dl dan juga dibuktikan dengan pemeriksaan
serum, diberikan larutan glukosa intravena sebanyak 6 mg/kg
BB/menit dan kadar glukosa harus diperiksa setiap jam.
− Bila kadar glukosa antara 25-45 mg/dl dan bayi tidak
tampak sakit diberi minum larutan glukosa 5% dan kadar
glukosa darah diperiksa setiap jam sampai stabil kemudian
setiap 4 jam. Bila kadar glukosa tetap rendah diberi infus
glukosa 6 mg/kgBB/
2) Hipokalsemia dengan kejang harus diobati dengan larutan
kalsium glukonat 10% sebanyak 1 ml/kgBB intravena, kadar
kalsium dipantau setiap 12 jam dan selama pemantauan diperhatikan
adanya bradikardia, aritmia jantung dan ekstravasasi
cairan dari alat infus karena dapat menyebabkan nekrosis kulit.
3) Hipomagnesemia
Dapat dikoreksi dengan larutan magnesium sulfat 50%
sebanyak 1,2 ml/kgBB/hari intramuskuler dalam dibagi dalam
2-3 dosis.
4) Pengobatan terhadap kelainan hematologis
Pada keadaan hiperbilirubinemia, dilakukan pemantauan
terhadap kadar bilirubun serum dengan seksama sejak bayi
mulai kuning, bila perlu diberikan terapi sinar atau transfusi
tukar. Pada polisitemia, apabila kadar hematokrit darah vena
60-70% tanpa gejala, diberikan tambahan minum sebanyak
20-40 ml/kgBB/hari. Kadar hematokrit diperiksa setiap 6-12
jam, sampai nilainya dibawah 65%. Bila kadar Hematokrit >
70% dan timbul gejala, harus dilakukan transfusi tukar parsial
dengan plasma beku segar.(3,4,6,10,19,21)

KESIMPULAN
Pengelolaan diabetes mellitus dalam kehamilan membutuhkan
pendekatan dan kerja sama tim yang sebaik-baiknya.
Dengan pengelolaan medis, obstetrik dan pediatrik yang baik
maka diharapkan memperoleh hasil akhir semaksimal mungkin,
setidak-tidaknya sama atau mendekati hasil akhir pada
kehamilan normal.

KEPUSTAKAAN
1. Konsensus Diagnosis dan Penatalaksanaan Diabetes Mellitus Gestasional.
Disampaikan dalam Pertemuan Tahunan Ilmu Penyakit Dalam,
Jakarta, 1997.
2. Konsensus diagnosis dan penatalaksanaan DMG. Jakarta: PERKENI,
1997 : 1-12.
3. Buku Acuan Nasional. Diabetes Mellitus Gestasional (DMG). Dalam:
Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal. Edisi Pertama. Jakarta :
JNPKKR-POGI, 2000; 290-299.
4. Suwito Tjondro Hudono. Diabetes Mellitus. Dalam: Ilmu Kebidanan.
Edisi ke 3. Jakarta: YBPSP, 1991; 480-93.
5. Wulur CH, Suparman E, Loho MF. Tinjauan persalinan makrosomia di
RSUP Manado. Majalah Obstetri Ginekologi Indonesia, 1997; 21: 202-8.
6. Carr DB, Gabbe S. Gestational diabetes : detection, management and
implication. Clinical Diabetes, 1988: 16 : 4-11.
7. Stepen R, Carr DB. Screening for gestational diabetes mellitus. Diabetes
Care, 1998: 21: B14-8.
8. Madam M, Bajaj JS. Gestational diabetes in developing country. In :
Anne Dorhorst, david RH, eds. Diabetes and pregnancy. New York :
John Wiley & Sons, 1996 : 284-9.
9. Person B, Hanson U. Neonatal morbiditas in gestasional diabetes
mellitus. Diabetes Care, 1998; 21: B79-83.
10. Jovanovic L, Peterson CM. Screening for Gestational Diabetes :
Optimum Timing and criteria for resesting. Diabetes, 1985; 34: 21.
11. Ogata ES. Perinatal Morbiditas off spring of Diabetic Mother. Diabetes
Rev, 1995; 65-6.
12. Langer O, Rodriquez DA, Xenakin EMJ. Intensified Versus
Compentional Managemant of Gestasional Diabetes Melitus. Am J
Obstet Gynecol, 1994; 170: 1036-47.
13. Hold M, Robinson D, Pelid Y. Gestational Diabetes Mellitus : Is it a
clinical entity? Diabetes Rev 1995; 602-11.
14. Petti DJ, Knowler WC, Brairt HR. Gestational diabetes: Infant and
maternal Complication of pregnancy in relation to third trimester glucose
tolerance in Pima Indians. Diabetes care 1980; 3: 458-64.
15. Neiger R, Coustan MD. The role of repeat glucose tolerance test in the
diagnosis of gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol, 1991; 165:
787-90.
16. Pendegras M, Fazioni E, Defronso RA. NIDDM and gestational diabetes
mellitus: same diseases another name. Diabetes care, 1995; 3: 566-77.
17. Colditz GA, Willet WC, Rotnitzky A, Manson JE. Weight gain as a risk
factor for clinical diabetes mellitus in women. Ann Intern Med, 1995;
122: 482-6.
18. Counstan DR, Nelson C, Carpenter MW. Maternal age and screening for
gestational diabetes mellitus: a population base study. Obstet Gynaecol,
1989; 73: 557-60.
19. Jang HC, Cho NH, Jung KB. Screening for gestational diabetes mellitus
in Korea. Int J Obstet Gynaecol, 1995; 51: 115-22.
20. Wingjosastro GH. Penanganan diabetes mellitus gestasional. Dalam:
Adam JMF, Sanusi H, Tendean H, Lawrence GS, Aman M eds. Konas
IV Perkeni. Ujung Pandang: Lab ObGin FK UI Jakarta, 1997:46-8.
21. Weiss PAM. Diabetes in pregnancy: lesson from the fetus. In: Domhorst
A, Hadden DR eds. Diabetes in pregnancy. Chichester: John Wiley &
Sons Ltd, 1996: 221-39.